Virtual Consultation

DIT FORMLIER INVULLEN DUURT 5 MINUTEN

Waarom wilt u een cosmetische behandeling ondergaan? Klik op het gebied waar u een consult over wilt hebben en selecteer uw vraag/ klachten. Probeer zo specifiek mogelijk 3-5 punten te selecteren. Mocht uw aandachtspunt er niet tussen staan, schroom dan niet om contact op te nemen met de kliniek.

Probleemgebied

klik op het gebied waarover u graag een consult wilt hebben.

Geen gebieden geselecteerd

Wij werken volgens de richtlijnen van de NVCG!

Disclaimer:

Personalia

Naam(Required)

Medische informatie

Heeft u eerder een cosmetische behandeling/ chirurgie ondergaan?(Required)
Zijn er familie-leden met dezelfde klacht?(Required)
Gebruikt u medicijnen?(Required)
Heeft u een allergie?(Required)

Welke behandeling?

Welke behandeling heeft u in gedachte?(Required)
Wat verwacht u van het resultaat?(Required)
Hoe wilt u zich voelen over uw uiterlijk?
Hoe wilt u zich voelen over uw uiterlijk 2?

Extra informatie voor het consult:

Hidden